Санкт-Петербургское Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения
«Городская поликлиника № 100 Невского района Санкт-Петербурга»
горячая линия поликлиники 588-77-71 (09.00-17.00)
Уважаемые пациенты!
Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 г. №406н предусмотрено, что для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением, которое содержит следующие сведения:
1) наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;
2) фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;
3) информация о гражданине: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата рождения; место рождения; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность гражданина; место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника); место регистрации; дата регистрации; контактная информация;
4) при необходимости информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе): фамилия, имя, отчество (при наличии); отношение к гражданину; данные документа, удостоверяющего личность представителя (законного представителя); контактная информация;
5) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;
6) наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;
7) наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления;
8) В случае изменения места жительства – документ, подтверждающий факт изменения места жительства.
5. При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:
-паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта.
-полис обязательного медицинского страхования.
Заявления о прикреплении к поликлинике подаются в приемную главного врача (4 этаж, кабинет № 77), бланки заявлений для заполнения имеются у секретаря главного врача.
Разъяснения по вопросам прикрепления к поликлинике можно получить у заместителя главного врача по медицинской части (4 этаж, кабинет № 79).
Время приема заявлений: в рабочие дни с 09 до 17 часов, телефон (812) 588-77-71.
Администрация
Главный врач:
Лаура
Ольга Борисовна
тел.:588-77-71,
среда 15:00 до 16:00