Городская поликлиника №100

  Уважаемые пациенты!

Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 г. №406н  предусмотрено, что для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением, которое содержит следующие сведения:

1) наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;

2) фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;

3) информация о гражданине: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата рождения; место рождения; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность гражданина; место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника); место регистрации; дата регистрации; контактная информация;

4) при необходимости информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе): фамилия, имя, отчество (при наличии); отношение к гражданину; данные документа, удостоверяющего личность представителя (законного представителя); контактная информация;

5) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;

6) наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;

7) наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления;

8) В случае изменения места жительства – документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

5. При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

-паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта.

-полис обязательного медицинского страхования.

Заявления о прикреплении к поликлинике подаются в приемную главного врача (4 этаж, кабинет № 77), бланки заявлений для заполнения имеются у секретаря главного врача.

Разъяснения по вопросам прикрепления к поликлинике можно получить у заместителя главного врача по медицинской части (4 этаж, кабинет № 79).

Время приема заявлений: в рабочие дни с 09 до 17 часов, телефон (812) 588-77-71.